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市场体制之下病了谁管 


美国左派标兵迈克·摩尔最近又推出了一部新纪录片《Sicko》，批判美国的市场化医疗服 
务体制，赞美欧式全民公费医疗体系。据说该片在全美各地上映时，赢得了许多观众起立鼓 
掌。 

美国人有理由喜欢这部电影。据统计，美国目前有 
4600万人（约 
15%人口）没有医疗保险。 
很多有医疗保险的人，也总是在与保险公司“斗智斗勇”，因为保险公司总在寻找借口不付 
病人的医疗费用。《Sicko》正是通过当事人声泪俱下的倾诉，来表现病人在保险公司、政 
治家、医院编织的利益网络里的悲惨遭遇。 

为表现全民免费医疗的优越性，摩尔跑到了欧洲和加拿大。被采访的欧洲、加拿大群众非常 
配合，纷纷表示：我们看病不交钱，吃药不交钱……哦耶！在英国，穷人去医院路费都可以 
报销；而法国女人刚生孩子，政府甚至派人去她家洗衣做饭！ 

更让美国人沮丧的是，美国尽管没有实行全民公费医疗，它的医疗花费占政府开支比例却比 
多数发达国家要大（美国 
18.5%，加拿大 
16.7%，法国 
14.2%），人均寿命也比其它发达国 
家要短（美国 
77，英国 
79，加拿大 
80）。总之在医疗服务方面，美国花了更多的钱，却办 
成了更少的事。 

问题出在哪儿呢？ 

其实，美国的医疗服务体系并不完全是市场化的。政府是医疗服务最大的买单者，资助穷人 
和老人的医疗保险及医疗补助项目覆盖了 
27%的人口，占据美国总医疗支出的 
44%左右（保 
险公司付 
36%左右，个人付 
15%左右）。但是，从人口比例而言，美国大部分人口的医疗保 
险是市场化的。一般来说，是个人及其雇主（一般雇主付大头）从保险公司买医保，生病了 
由保险公司交医疗费。就是说，在欧洲，夹在病人和医院之间的是政府，而在美国，夹在病 
人和医院之间的，是保险公司。就是这个不同成了问题所在：一方面，保险公司为了利润追 
求抬高医疗成本；另一方面，虽然保险公司大多对其付费覆盖面斤斤计较，但在铁定的医疗 
覆盖范围内，又容易导致人们“过度就医”，进一步抬高医疗费用。 

既然私人保险公司似乎是“万恶之源”，那么为什么不干脆一废了之呢？左派“愤青”摩尔 
的解释很简单：美国政客都给保险、医药公司给收买了呀。 

事情未必这么简单。 

无独有偶，与摩尔的《Sicko》相对应的，是一部反映加拿大公费医疗体系问题的纪录短片 
《Dead Meat》。同样通过当事人的控诉，它所传达的信息却恰好相反：公费医疗体系低效 
而不人道。由于公共医疗资源有限，加拿大出现了治病“排长队”现象，有时候小病就等成 
了大病，大病就等到了死亡。据统计，2005年加拿大人看专科的平均等待时间是 
17.7周， 
只有一半病人可以得到及时救治。有加拿大人抱怨说：在这个国家，一条狗要做一个手术往 
往只需等一个星期，而一个人想要做一个手术，却可能等上一两年。 

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欧洲也存在类似的情况。在英国，有近 
100万的英国人正在排队等待医疗服务；官方也承认 
有 
1/8的人口需要等待一年以上才能做上手术。至于摩尔热爱的法国，医疗部门已背上了 
27亿美元的债务。事实上，就在摩尔为全民公费医疗大唱赞歌的时候，欧洲、加拿大都已 
经开启了医疗改革的进程。 

可见，事情并非像摩尔描述的那样非黑即白：在市场化的医疗保险和全民公费医疗之间，高 
效和公平很难兼得。而且，在一个政治廉洁的国家，让政府管理医疗资源还可能保证大家公 
平“排队”，而在一个腐败的国家，有权有势者“插队”的现象几乎不可避免，这种情况下， 
全民免费医疗很可能就既低效又不公平了。 

而且严格地说，所谓免费医疗并不真的免费，它的成本是高税收。随着人口老龄化，诊疗技 
术和药物研发的成本越来越高，免费医疗体系的成本会不会有一天高到扭曲税制的地步呢？ 
天知道。据估算，现在医疗费用占美国 
GDP的 
16%，但是到 
2030年时，将占到 
30%，到本世 
纪后期，甚至可能占到一半。难怪有学者说， 
21世纪资本主义的最大考验来自于医疗服务 
领域。 

那么，混合两种元素的“第三条道路”呢？其实英国、加拿大等都在试验这种体制，试图在 
全民公费医疗之外扩大私人行医，但是政治阻力不小，因为任何市场“口子”的打开，都可 
能导致优秀医生从公立体制流失到私立体制中去，从而影响医疗资源的公平分配。 

另一方面，美国的一些州开始探索另一种“第三条道路”：在市场化医疗体制基础上推行全 
民医疗。1994年克林顿的全民免费医疗改革失败之后，近年来，美国州级政府开始扛起了 
改革的大旗。不过，与欧式体制不同，这些州政府试图找到与市场兼容的全民医疗，比如， 
强制 
10人以上公司的雇主给雇员买保险，规定有条件的公民必须购买医保，否则扣押州税 
返还等。总之，通过给医院、保险公司、雇主、公民各方均衡施压来实现全民医保。2006 
年 
4月，麻省成为第一个通过“全州普及医保”的州，加利福尼亚、佛蒙特、夏威夷等也在 
探路之中。 

不管是不是同意摩尔对问题的解决方案，我们都不能不同意他的关怀。将医疗服务视为基本 
人权是一种美好的追求，但是另一方面，我们又不得不面对医疗资源短缺的现实。无论被保 
险公司给拖死还是在漫漫长队中等死，滋味肯定都不好受。现在我们只能指望，人类的制度 
创新能力，能使越来越多的人绕开这道不幸的选择题。 

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谁有特权上大学 


来，给你出一道题。假设你来自于火星，突然被扔到中国，你可能被扔到北京这样的大城市， 
也可能被扔到河南这样的内地省份，甚至还可能被扔到西臧这样的边疆地区。不幸的是， 
你被扔到中国去的使命，就是去上中学，然后高考。当然了，如果你想考进北大清华这样的 
牛校，你肯定希望自己被扔到北京上海，因为那里学习条件好，分数线又低嘛。但问题是， 
你被扔到这三个地方的概率一模一样，各三分之一。这个时候，让你来设计一个理想的高考 
分数线制度，你会怎么设计？ 

这个假设的情形，不是我的发明，而是美国政治哲学家罗尔斯的发明。罗尔斯 
1971年的时 
候写了一本厚厚的书，叫《正义论》。因为这本书厚得让人望而却步，所以我斗胆把它庸俗 
成一句话：只有当你不知道自己可能是谁时，才能想清楚什么是正义。 

当然了，他有一个术语，叫“无知之幕”，也就是一个人在对自己的社会处境暂时失明的情 
形。一个站在“无知之幕”后面的人，既可能是比尔盖茨，也可能是一个非洲饥民。如果你 
觉得正义就是杀光富人瓜分他的财产，万一“无知之幕”一拉开，发现自己就是比尔盖茨， 
恐怕你会后悔得一头撞死。如果你觉得正义就是 
WINDOWS 2000卖 
5000美元一套，万一“无 
知之幕”一拉开，发现自己其实是非洲饥民，估计也要捶胸顿足。 

好了，你站在无知之幕后面，你不知道自己会是北京人，还是河南人，还是西臧人，你得 
想想什么的高考分数线制度最合理。 

在思考这个问题之前，不如我们来看看美国人所面对的一个类似的问题，和他们的回答： 
Affirmative Action（平权行动）。 


“平权行动”是 
60年代随着美国黑人运动、妇女运动兴起的一项政策。由美国总统约翰逊 
在 
1965年发起，主张在大学录取学生、公司招收或晋升雇员、政府招标时，应当照顾少数 
种族和女性。目的就是扳回历史上对黑人和女性的歧视，把他们在历史上承受的痛苦折算成 
现实的利益。 


“平权行动”实施之后，黑人和妇女的大学录取率、政府合同中的黑人中标率大大提高。高 
校录取制度尤其是“平权行动”的热点。有的大学，甚至明确地采取了给黑人、拉美裔申请 
者“加分”的制度、或者给他们实行百分比定额制。这种拔苗助长的善良愿望，促成了美国 
的大学里各种族齐头并进的大好局面。最典型的例子是加州大学伯克利分校。到 
90年代中 
期，一个曾经几乎是“纯白”的学校，已经被“平权行动”粉刷得五颜六色：39％的亚裔； 
32％白人；14％的拉美裔；6％的黑人和 
1％的印第安人。 

然而从 
70年代开始，人们开始对“平权行动”嘀嘀咕咕 
――其主要的矛头，就是它矫枉过 
正，形成了一种“逆向歧视”。 


1978年的“巴克案”（bakke case）打响了反对“平权行动”的第一枪。巴克是一个白人 
男性，连续两年被一个医学院拒绝录取，与此同时，这个医学院根据 
16％黑人学生的定额 
制，录取了一些比巴克各方面条件差的黑人学生。巴克不干了――我不就是白点吗？我白招 

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谁惹谁了？他一气之下上诉到美国最高法院。最高法院裁定对黑人学生实行定额制是违宪的， 
但仍然在原则上支持“平权行动”。 

紧接着，嘀咕发展成了议论，议论发展成了吆喝。最著名的吆喝，来自 
90年代中期加州州 
长 
Peter Wilson。他吆喝道：“不能让集体性权利践踏个人的权利，我们应当鼓励的是个 
人才干”。于是他大刀阔斧地开展了废除“平权行动”的运动。95年 
6月，公立的加州大 
学及其九个分校废除了录取学生中“平权行动”。96年 
11月，加州用公投的方式废除了包 
括教育、就业、政府招标等各方面的“平权行动”。97年 
4月，这一公